Juillet 24, 2020
Par Contretemps
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Mathieu Bellahsen et Rachel Knaebel, La Révolte de la psychiatrie, Paris, La Découverte, mars 2020.

Chapitre VI – Face aux demandes de soin accrues, capacités d’accueil en baisse et pratiques sécuritaires en hausse 

« Quelle hospitalité pour la folie ? » C’est la question que pose depuis 2008 le Collectif des trente-neuf contre la nuit sécuritaire[1]. Ce mouvement, qui réunissait d’abord trente-neuf soignants, s’était constitué en protestation contre le tournant sécuritaire engagé alors par Nicolas Sarkozy dans la psychiatrie (voir chapitre suivant). « Tandis que la demande de soins croît – notamment pour les enfants –, les moyens humains se raréfient : diminution des postes d’infirmiers, marginalisation scandaleuse des psychologues, raréfaction des psychiatres (publics et privés) », constatent les trente-neuf dans leur appel du 1er novembre 2014. Six ans plus tard, à la question « Qui accueille la folie ? Qui reçoit les patients de la psychiatrie ? », la réponse est malheureusement toujours la même : tandis que la demande de soins croît, les moyens se raréfient.

L’augmentation constante du nombre de patients en psychiatrie

En matière de prévalence des troubles psychiques en France, les études épidémiologiques précises sont rares. Cela n’empêche pas les chiffres alarmants d’être souvent mis en avant, parfois pour demander des fonds, en particulier pour la recherche en neuropsychiatrie, pour déplorer que des « malades mentaux » soient « livrés à eux-mêmes » si ces personnes sont trop visibles dans l’espace public[2], ou encore pour expliquer que les affections psychiques coûtent trop cher aux finances publiques. Par exemple, Leboyer et Llorca écrivent dans leur livre Psychiatrie : l’état d’urgence, en citant une étude étatsunienne de 2014 : « Les maladies mentales sont fréquentes, elles touchent chaque année une personne sur cinq. » Une personne sur cinq a souffert ou souffrira de dépression au cours de sa vie, prévient aussi l’Inserm. Selon la Haute Autorité de santé, les troubles bipolaires affectent entre 1 % et 2,5 % de la population en France[3] et la schizophrénie un peu moins de 1 %, soit environ 600 000 personnes (encore d’après l’Inserm). En 2018, une étude réalisée auprès de 3 200 actifs par la Fondation Pierre-Deniker concluait que 22 % des travailleurs en France présentent une « détresse orientant vers un trouble mental » (26 % chez les femmes, 19 % chez les hommes)[4]. Le chiffre élevé des suicides en France est également régulièrement souligné : environ 9 000 par an, ce qui représente, rapporté à la population, l’un des taux de mortalité par suicide parmi les plus élevés d’Europe de l’Ouest (mais pas le plus élevé[5]). À cela il faut ajouter la prévalence des troubles psychiques dans la population carcérale : plus de 20 % des personnes incarcérées sont atteintes de troubles psychotiques, dont plus de 7 % de schizophrénie ; huit hommes détenus sur dix présentent au moins un trouble psychiatrique, la grande majorité en cumulant plusieurs, dont la dépression pour nombre d’entre eux, l’anxiété généralisée ou la névrose traumatique. Selon l’Observatoire international des prisons (OIP), le taux de pathologies psychiatriques est vingt fois plus élevé en prison que dans le reste de la population. Et, en 2011, la Cour des comptes estimait à 107 milliards d’euros par an le coût économique et social des troubles psychiatriques[6].

Si l’on regarde les seuls chiffres des personnes prises en charge par les structures de soins psychiatriques du pays, c’est-à-dire la « file active » (total des patients vus au moins une fois dans l’année en hospitalisation, en consultation ou en visite à domicile), le constat est en tout cas à la hausse : « La file active des secteurs de psychiatrie ne cesse d’augmenter, au point de se demander quand ce phénomène se stabilisera », s’interrogeait en 2017 l’Inspection générale des affaires sociales[7]. Entre 1991 et 2003, cette file active des patients en psychiatrie avait bondi de plus de 60 % pour la psychiatrie générale et de 80 % pour la psychiatrie infantojuvénile[8]. Depuis, les chiffres continuent de grimper : plus 22 % entre 2007 et 2014 pour la pédopsychiatrie. En 2015,

419 000 personnes ont été hospitalisées au moins une fois dans une structure de psychiatrie, dont 46 000 enfants et adolescents. On comptait alors 569 structures opérantes. En 2018, trois ans plus tard, le nombre d’hospitalisations en psychiatrie s’élevait à 424 000 personnes, soit 5 000 de plus, dont 49 000 enfants et adolescents. Dans le même temps, le nombre de structures psychiatriques baissait à 552. Quant au nombre de personnes prises en charge en ambulatoire (c’est-à-dire sans hospitalisation), il a plus que doublé en vingt ans : de 1 million environ au début des années 2000 à plus de 2 millions en 2018.

La plupart de ces actes en ambulatoire sont réalisés dans les centres médico-psychologiques (CMP, dans lesquels travaillent des psychologues, infirmiers, psychiatres, éducateurs…) et aussi dans les centres d’activité thérapeutique à temps partiel (CATTP). En psychiatrie, on distingue aussi entre hospitalisation complète et hospitalisation « de jour », qui n’est pas à proprement parler une hospitalisation puisque les personnes ne se rendent alors à l’hôpital que durant la journée, pour y suivre des soins ou des activités (le nombre de places en hôpital de jour en psychiatrie était d’environ 28 000 en 2019). Il existe aussi des centres de postcure (des unités de moyen séjour, de transition, pour assurer un prolongement des soins après une phase aiguë), qui restent toutefois limités en nombre de places (un peu moins de 1 500 en 2019). On compte en plus quelques centaines de places d’hospitalisation à domicile, un millier en appartements thérapeutiques et environ 3 000 en placement familial thérapeutique.

Souvent, des malades psychiques sont aussi pris en charge ou accompagnés au sein de structures dites « médicosociales » à l’origine destinées à l’accueil du handicap, comme les maisons d’accueil spécialisées (MAS), les foyers d’accueil médicalisés (FAM), les services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (Samsah) et les services d’accompagnement à la vie sociale (SAVS). La question de la frontière, poreuse, établie par la puissance publique entre maladies psychiques et handicap s’est posée dès la première loi sur le handicap de 1975. Comme on l’a vu, celle de 2005 a implicitement reconnu le « handicap psychique » provoqué par des troubles psychiques comme distinct du handicap mental (voir chapitre I). S’agissant de l’accompagnement et du soin, ce glissement a pour effet que la psychiatrie se retrouve de plus en plus cantonnée au traitement de la crise, alors que l’accompagnement quotidien est de plus en plus renvoyé à des structures médico-sociales, moins coûteuses, ou même aux familles, qui deviennent des « aidants ».

Les consultations en centres médico-psychologiques de moins en moins accessibles

Toujours plus de patients, plus d’actes en ambulatoire, moins de structures[9], voilà la traduction chiffrée du « tournant ambulatoire » en psychiatrie. Les capacités d’accueil en hospitalisation à temps plein en psychiatrie générale n’ont pas cessé de diminuer depuis les années 1990 – 71 000 lits en 1997, 57 000 en 2015 –, alors que la diminution du nombre de lits a été beaucoup moins importante dans les autres secteurs de la médecine. Les « lits » d’intrahospitalier ont été fermés sans que les structures alternatives à l’accueil à temps plein soient forcément déjà là. Et surtout, en psychiatrie, même le nombre de centres médico-psychologiques, qui sont pourtant des structures ambulatoires même si elles dépendent d’un « secteur » et d’un centre hospitalier, a drastiquement chuté : en 2011, il y avait plus de 3 800 CMP sur le territoire français, ils n’étaient plus que 3 136 en 2019[10]. Près de 670 CMP ont disparu en seulement huit ans, soit près de 84 CMP fermés chaque année. Ces chiffres ne sont pas qu’abstraits. Car les CMP, qui font surtout des consultations et des entretiens, sont des lieux de premier accueil et de suivi à l’extérieur de l’hôpital pour les personnes qui y ont déjà fait un séjour. Ils représentent un rouage essentiel de la « continuité du soin ». Supprimer des centaines de CMP a donc des conséquences bien concrètes, au quotidien, sur la prise en charge des troubles psychiques, sur l’accès aux soins pour les citoyens, sur les conditions de travail et la possibilité de faire un travail correct pour les personnels des centres.

Des territoires se retrouvent aujourd’hui sans aucun CMP, leurs habitants doivent faire une demi-heure, voire une heure, de trajet pour avoir cet accès à des professionnels de la psychiatrie, alors que le principe d’un CMP est justement qu’il soit plus aisé d’en ouvrir la porte, parce que le terme « psychiatrie » ne figure pas dans son appellation et qu’il ne se trouve pas forcément dans l’enceinte d’un hôpital[11]. Peu importe, la volonté des tutelles ne semble pas d’aider à l’accès sur tout le territoire aux services publics de santé. Le CMP infanto-juvénile de la commune de Bruyères (Vosges), par exemple, a fermé début 2018. Les enfants, adolescents et leurs familles suivis dans cette zone rurale doivent depuis se déplacer plus loin pour continuer à voir un psychologue, un infirmier ou le pédopsychiatre. Fin 2017, c’est un CMP pour enfants et adolescents de la commune de Caluire, en banlieue de Lyon, qui a fermé. L’heure est aussi aux « regroupements » de CMP, autre manière d’en nommer la disparition. Au sein du centre hospitalier du Vinatier, à Bron près de Lyon, des CMP, des hôpitaux de jour et des CATTP relevant de deux secteurs différents ont été regroupés sur un même site. Résultat : « L’accessibilité au dispositif extrahospitalier est diminuée », en particulier pour les « zones moins urbaines et moins desservies par les transports en commun », est bien obligée de constater l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS)[12]. Dans le Calvados, en Normandie, les CMP d’Honfleur et Équemauville ont été concentrés sur un même lieu début 2019. « C’est une demande de l’Agence régionale de santé de regrouper les lieux de soins », expliquait alors au journal régional Ouest France une cadre du centre[13].

Les effets de cette politique se font aussi sentir sur les centres qui restent : les files d’attente s’allongent, les délais pour avoir un rendez-vous aussi. Le délai pour une consultation en CMP était de neuf mois dans les Bouches-du-Rhône, signalait ainsi le Sénat en 2017[14]. Et, au printemps 2019 à Paris, des enfants et adolescents devaient attendre plus d’un an, alertait un collectif de soignants de pédopsychiatrie du XIXe arrondissement[15]. « Nous nous retrouvons dans une situation où nous acceptons de plus en plus l’idée de trier les patients, pour voir quelles familles nous pourrions adresser en libéral », témoignait alors une psychologue d’un CMP infanto-juvénile de Paris dans lequel le temps pour décrocher un premier rendez-vous dépassait les six mois[16].

Avec ces listes d’attente qui s’allongent, les pouvoirs publics peuvent de plus en plus difficilement nier que la situation est dramatique. D’autant plus que, comme le notait l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS) en 2018 au sujet des CMP pour enfants et adolescents, avec la « hausse de la demande », les « contraintes sur le personnel » menaçaient jusqu’à la « viabilité des centres »[17]. Mais que proposait alors la mission de l’IGAS pour pallier ce problème ? Plus de moyens humains ? Pas du tout. Elle recommandait des « outils » pour améliorer la « gestion » de la file active (c’est-à-dire essentiellement des logiciels pour dispatcher les demandes sur différents centres), de « positionner l’offre des centres dans leur environnement » (sans expliquer ce que cela pourrait bien vouloir dire), de « garantir le respect des droits des patients et des familles » (comme si « garantir les droits » était un énoncé performatif et qu’il suffisait de l’écrire pour que cela se réalise sans besoin d’attribuer aucun moyen pour le faire) ; l’IGAS demandait encore de « renforcer l’efficience de l’activité des centres » (mais comment faire alors que leur viabilité était déjà menacée ?) et de « piloter » des « évaluations » (l’évaluation comme réponse à tout)…

Souvent, la justification des agences régionales de santé pour fermer les CMP, en particulier ceux pour enfants et adolescents, est qu’ils n’ont plus de psychiatres. Il est vrai que la démographie médicale pose un grave problème en psychiatrie, en particulier dans la psychiatrie publique, et encore plus en pédopsychiatrie. Au 1er janvier 2016, le pays comptait quelque 15 000 psychiatres en exercice, dont plus de la moitié étaient salariés (de structures publiques ou privées). Mais leur répartition est extrêmement déséquilibrée : plus de 80 % des cabinets de psychiatres libéraux se trouvent dans des villes de plus de 50 000 habitants[18]. Paris et la plupart des régions du sud de la France sont ainsi très bien dotées. D’autres territoires le sont beaucoup moins. En 2018, le département du Cantal ne comptait par exemple que douze psychiatres, aucun d’exercice libéral. La Lozère en avait neuf, de même tous salariés. La pénurie des pédopsychiatres est encore plus forte[19].

Dans la psychiatrie publique, celle des hôpitaux et de leurs antennes ambulatoires (dont les CMP), près d’un tiers des postes de psychiatre étaient vacants, soit plus de 2 500 postes de psychiatre sans titulaire. Et la spécialité attire de moins en moins les étudiants en médecine. En 2019, 17 % des postes offerts à l’internat de psychiatrie n’ont pas été pourvus faute de candidats intéressés. « Un record quasi historique », notait un site d’informations à destination des médecins[20]. L’année précédente, seuls 4 % des postes n’avaient pas été pourvus, et moins de 2 % en 2017. Pour continuer à fonctionner malgré tout, les hôpitaux recrutent des praticiens formés à l’étranger, ou même des psychiatres intérimaires, payés à la journée. À quel tarif ? Au moins 500 euros nets la journée, avec le logement souvent pris en charge. « Comme dans la plupart des hôpitaux, la course aux moyens est devenue l’obsession des services, ainsi mis en tension constante, jusqu’à l’insoutenable, témoigne le praticien hospitalier Fethi Bretel. Les médecins quittent le navire, souvent contraints (comme ce fut mon cas) ou simplement lassés, toujours usés. Les plus jeunes d’entre nous répugnent désormais à s’y installer. Or, s’il est aisé pour un médecin de retrouver une activité hors hôpital, ce n’est pas le cas des soignants. Ceux-là n’ont guère d’autre choix que de rester et donc soit travailler dans la résignation, soit se révolter »[21].

La psychiatrie publique souffre sur ce plan directement de la concurrence des cliniques privées. Qu’une nouvelle clinique s’installe à proximité de l’hôpital psychiatrique du Havre, ou juste à côté de l’hôpital Philippe-Pinel d’Amiens (voir chapitre 4), et cela devient d’autant plus difficile pour ces hôpitaux de garder leurs psychiatres. Ceux-ci n’ont plus qu’à « traverser la rue » pour aller dans le privé. Les infirmières et infirmiers, de leur côté, doivent bien rester, dans des services de plus en plus surchargés des CMP regroupés, avec toujours moins de moyens humains. C’est ainsi qu’à Montreuil, en région parisienne, en décembre 2019, le CMP a décidé de ne plus prendre en charge de nouveau patient.

Les phénomènes sont-ils liés ? En tout cas ils sont concomitants. En parallèle d’une baisse du nombre de lits d’hospitalisation et de la fermeture de centaines de CMP, la France a vu depuis des années le nombre d’hospitalisations psychiatriques sous contrainte grimper en flèche. En 1992, quelque 40 000 personnes avaient été prises en charge en psychiatrie sans leur consentement au moins une fois dans l’année. Le chiffre monte à plus de 60 000 en 1997, plus de 70 000 en 2000, 73 000 en 2006, plus de 80 000 en 2012, 94 000 en 2015[22]. En 2018, 95 600 personnes ont été prises en charge au moins une fois sans consentement. La hausse est presque continue depuis les années 1990. Le nombre des personnes prises en charge sous contrainte a augmenté bien plus vite que la seule « file active » du nombre global de personnes accueillies en psychiatrie. Cette extension du domaine du soin contraint a connu un bond particulièrement marqué depuis 2012. C’est l’effet, entre autres, d’une nouvelle loi et d’une volonté politique de verrouillage de la psy venue du plus haut sommet de l’État.


À partir de 2012, l’extension constante des hospitalisations et des soins sans consentement

Le 12 novembre 2008, un patient de l’hôpital psychiatrique de Saint-Égrève, dans l’Isère, s’enfuit de l’établissement. Dans les rues de Grenoble, il poignarde un jeune homme et le tue. Le drame est largement médiatisé, et avec lui la figure du « malade mental dangereux » comme à chaque fois qu’un patient ou ex-patient psychiatrique est impliqué dans un crime. Une figure du malade mental dangereux qui fait toujours peur dans l’opinion, alors que, statistiquement, les malades psychiques sont beaucoup plus souvent victimes de violence qu’ils n’en sont les auteurs[23]. Trois semaines plus tard, le 2 décembre, Nicolas Sarkozy, président de la République élu un an plus tôt, se rend dans un hôpital psychiatrique de la banlieue parisienne, à Antony.

Devant le personnel réuni, il y prononce ce qui est resté dans les mémoires des professionnels concernés, profondément choqués par cette ignorance abyssale des réalités du travail quotidien de prise en charge des personnes en souffrance psychique, comme le « discours d’Antony », allocution qui préfigure le tour de vis sécuritaire visant la psychiatrie française : « Les malades potentiellement dangereux doivent être soumis à une surveillance particulière afin d’empêcher un éventuel passage à l’acte. Et vous savez fort bien, mieux que moi, que des patients dont l’état s’est stabilisé pendant un certain temps peuvent soudainement devenir dangereux »[24]. Les patients de la psychiatrie, quels qu’ils soient et même si cela ne concerne qu’une infime minorité, sont d’abord renvoyés à une possibilité de « passage à l’acte » criminel face aux « concitoyens » que le président veut protéger et semble opposer aux patients. Tandis que les soignants sont présentés comme étant « du côté du malade » alors que le chef de l’État doit « répondre à l’interrogation des familles des victimes ». Le président Sarkozy annonce alors un plan d’investissements de 70 millions d’euros pour l’aménagement de chambres d’isolement, d’unités fermées et pour « sécuriser » les enceintes hospitalières : 40 millions sont prévus pour la création de quatre unités pour malades difficiles (UMD, destinées selon le Code de la santé publique à des patients qui « présentent pour autrui un danger tel que les soins, la surveillance et les mesures de sûreté nécessaires ne peuvent être mis en œuvre que dans une unité spécifique ») ; et 30 millions pour l’« amélioration de la sécurité des établissements » de psychiatrie[25]. Rien pour embaucher du personnel. « Trop d’établissements spécialisés en psychiatrie ont encore des enceintes insuffisamment délimitées et sécurisées, comprenant un nombre d’entrées supérieur à ce qui est nécessaire pour leur fonctionnement, précise la circulaire adoptée quelques mois plus tard pour mettre en œuvre ce plan. Cela empêche, y compris durant les heures de fermeture de ces établissements, tout contrôle des allées et venues. Cet état de fait contribue à la difficulté de prévenir les fugues des patients et représente un facteur d’insécurité pour les personnels de santé. C’est pourquoi il est demandé que les établissements qui ne l’ont pas encore fait limitent le nombre d’accès à l’enceinte de l’établissement et les sécurisent par les moyens les mieux adaptés à la configuration et au fonctionnement du site : barrière d’entrée, vidéosurveillance. »

Ce jour de décembre 2008, Nicolas Sarkozy rend aussi publique une « innovation » juridique que son gouvernement prépare en matière de psychiatrie : les soins sans consentement en dehors même de l’hôpital. Deux ans plus tôt, il avait déjà tenté de réformer les modalités d’hospitalisation psychiatrique sous contrainte dans son projet de loi de prévention de la délinquance de 2006, avant de faire machine arrière[26]. Et, en février 2008, il avait fait adopter une loi instaurant la « rétention de sûreté », visant à maintenir en rétention un prisonnier condamné pour des crimes lourds, même après avoir purgé sa peine[27]. Dans ce dispositif, les psychiatres sont sollicités pour se prononcer sur la dangerosité à venir de détenus en fin de peine. La logique, là aussi, est d’étendre le domaine de la contrainte, même après la peine de prison pour les détenus, même en dehors de l’hôpital pour les patients psychiatriques.

Les 70 millions d’euros promis sont débloqués dès 2009 pour bâtir ou rebâtir les enceintes des hôpitaux, créer des unités fermées, des chambres d’isolement supplémentaires, des dispositifs de surveillance[28]. Puis, les préfets reçoivent l’ordre de ne plus valider systématiquement les sorties des personnes hospitalisées d’office, même si elles sont demandées par les psychiatres hospitaliers[29]. En mai 2010, la ministre de la Santé de Nicolas Sarkozy, Roselyne Bachelot, présente finalement le projet de loi de réforme des soins psychiatriques sans consentement. La loi qui en découle plus d’un an après marque un nouveau jalon dans l’histoire des législations sur l’internement imposé en France : après les lois de 1838 (sanctionnant le statut médico-juridico-administratif de l’« aliéné ») et de 1990 (réformant ce statut et instituant à la place les hospitalisations d’office et les hospitalisations à la demande d’un tiers), a donc été adoptée la loi du 5 juillet 2011. Celle-ci ajoute aux deux anciennes modalités d’hospitalisation sans consentement – celle à la demande d’un tiers et celle d’office, qui devient, dans la loi de 2011, « sur décision d’un représentant de l’État » –, une hospitalisation psychiatrique sans consentement « en cas de péril imminent », qui vise les personnes désocialisées et isolées, celles qui vivent dans la rue entre autres. Le nombre de ce type d’hospitalisation a vite explosé : d’un peu plus de 8 500 en 2012 à plus de 19 500 en 2015[30].

Mais la loi de 2011 ouvre aussi et surtout aux soins sans consentement pratiqués hors de l’hôpital. Cela signifie qu’une personne qui a été hospitalisée sous contrainte pour des troubles psychiques peut se voir prescrire des soins obligatoires, le plus souvent médicamenteux, une fois sortie de l’hôpital. Un soignant peut par exemple passer une fois par semaine ou par jour au domicile et vérifier la prise d’un médicament. Une personne peut aussi se voir administrer un neuroleptique sous forme d’injection dite « retard », ce qui signifie que l’injection agit pendant plusieurs semaines. Ou bien le patient aura l’obligation de se rendre régulièrement dans une structure de soin. En cas de refus, la menace pèse sur lui de se retrouver à nouveau hospitalisé, toujours sans l’avoir choisi. La contrainte sort de l’hôpital, elle se déplace jusqu’au domicile des personnes, sans perdre pour autant son caractère de restriction de la liberté. Depuis la loi de 2011, le recours à cette modalité du soin imposé s’est également largement développé : en 2018, 44 % des personnes en soins sans consentement l’étaient hors de l’hôpital, contre 35 % en 2012[31].

Quand le juge est entré à l’hôpital

Dès le discours d’Antony, cette perspec




Source: Contretemps.eu